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娄底市医疗保障局关于7起欺诈骗保及违规违约典型案例的通报(第一批)
作者:佚名    文章来源:本站原创    点击数:410    更新时间:2020/12/31

娄底市中医医院违规案例

 

一、问题线索描述

2020826日、918日,分别接到举报反映娄底市中医医院乱收费等问题。

 

二、问题线索调查情况

(一)颜某住院期间,娄底市中医医院存在超标准收取患者病种结算自负费用和虚增多记吸氧时间等问题,以及为规避医保检查,要求患者家属门诊缴费购买自费药品等行为。

(二)戴某住院期间,娄底市中医医院存在串换项目收费、超物价标准收费、重复收费和分解收费等问题。比如,将病房消毒串换成空气负离子治疗进行收费,将护士做的疾病健康宣传教育串换成辩证施膳指导进行收费。

 

三、结论与处理

(一)责令娄底市中医医院对多收取患者颜某的857.45元退给患者,对虚增多记的吸氧费用8元退回医保基金;责令娄底市中医医院对核查发现的违规问题于20201221日前整改到位,并报告整改情况。

(二)责令娄底市中医医院对违规收取患者戴某的958.84元退回医保基金,并处以三倍行政罚款2876.52元。责令娄底市中医医院对核查发现的违法违规问题于20201221日前整改到位,并报告整改情况。

 

娄底市娄星区旭日雅馨药房违规案例

 

一、问题线索来源

20205月,我局发现网络舆情关于XX医院新生儿科医生要患者家属去娄底市娄星区旭日雅馨药房购买进口鱼肝油给双胞胎毛毛吃,反映患者家属于201911月某日11点许在该药房花费996元购买两瓶“XXX果蔬饮料

 

二、问题线索调查情况

(一)核查发现该药房在201911月某日11点许销售了2盒单价为498/盒的 培乐滋牌DHA藻油培乐滋牌DHA藻油并非鱼肝油,属于食品,原产国美国,中国总代理商为深圳市卡纳斯保健品进出口有限公司。DHA主要功效是促进大脑和视网膜发育,平时有很多食物富含DHA,不属临床诊疗常规必须单独补充的药品。而鱼肝油主要成分是维生素AD,主要用于预防夜盲、角膜软化、佝偻病和骨软化,儿科临床诊疗常规会要求婴儿期开始适量服用。

(二)核查中发现该药店违反协议零售药店医保服务协议的问题:一是存在违规销售非药健字保健食品或果汁饮料等食品的行为。二是违规销售冰溪、泽芙系列化妆品等非药品。三是财务账目不清晰:财务销售账目金额与发票金额不一致,且未附销售清单;财务凭证大部分只有发票及银行回单做附件;药品采购入库只有发票,无随货同行单。

 

三、结论与处理

暂停该协议零售药店医保服务协议。

 

娄底市娄星区天天好大药房违规案例

 

一、问题线索来源

20205月,我局发现 关于XX医院新生儿科医生要患者家属去娄底市娄星区天天好药房购买蘑菇’‘ 菠菜给双胞胎毛毛吃用来补铁补钙为网络舆情,反映患者家属于201911月某日11时许在该药房花费1192元,分别买了两瓶“XX饮料和两瓶“XX饮料

 

二、问题线索调查情况

(一)举报问题的核实情况。核查发现,该药房分别于201911月某日1105分和2019112617:12分各销售2瓶单价为298/瓶的金斯健贝蘑菇浓缩饮品和金斯健贝菠菜浓缩饮品给发帖人。

经核查,金斯健贝系列产品均为食品,属于协议零售药店不允许销售的产品。金斯健贝系列产品为美国原装进口,含量与该药房销量较好的同类药品相当,但价格是药品的6倍以上,平均高出9.95倍。

(二)核查中发现该协议零售药店违反医保服务协议的问题:一是该店存在销售非药健字号食品行为。二是违规销售日化用品。

 

三、结论与处理

暂停该协议零售药店医保服务协议三个月。

 

老百姓大药房连锁股份有限公司娄底乐坪西街店等4家药房违规案例

 

一、问题线索来源

20206月,我局接到关于老百姓大药房、益丰大药房等连锁药房大肆宣传买减或买赠油米活动的举报。

 

二、问题线索调查情况

(一)老百姓大药房连锁股份有限公司娄底乐坪西街店存在不配合检查、医保卡个人账户刷卡明细无法对应药房零售系统销售记录、开展促销活动、存放大量日化用品等问题。

(二)老百姓大药房连锁股份有限公司娄底秀石街二店存在刷医保卡销售保健品、开展促销活动、店内存放大量非医药品等问题。

(三)益丰大药房连锁股份有限公司娄底乐坪大道分店存在先刷医保卡结算后零售系统出单、开展促销活动、存放大量日化用品、未打印医保结算单等问题。

(四)娄底市娄星区楚济堂大药房长青店存在开展促销活动、西药师不在岗(兼职)、存放大量非医药品等问题。

 

三、结论与处理

(一)责令老百姓大药房连锁股份有限公司娄底乐坪西街店立即整改,约谈负责人,暂停医保服务协议六个月。

(二)责令老百姓大药房连锁股份有限公司娄底秀石街二店立即整改,约谈负责人,暂停医保服务协议六个月。

(三)责令益丰大药房连锁股份有限公司娄底乐坪大道分店立即整改,约谈负责人,暂停医保服务协议三个月。

(四)责令娄底市娄星区楚济堂大药房长青店立即整改,约谈负责人,暂停医保服务协议三个月。

 

娄底东方医院违规案例

 

一、问题线索描述

20207月,市委巡察组牵头组织开展的医保监督检查过程中,发现娄底东方医院存在重复收费、不合理用药、不合理检查等行为。

 

二、问题线索调查情况

202072日,娄底市医保局现场监督检查第二组对娄底东方医院进行了现场监督检查,通过现场查房、查看病历资料和费用清单,以及询问住院病人等方式,发现该院存在如下违规行为:(一)重复收费。如(1)重复收取包含在全身麻醉费用中的医用钠石灰和二氧化碳吸附剂费用。(2)重复收取包含在腰麻硬膜外联合阻滞麻醉费中的椎管内置管术费用和浸润麻醉费用。(3)重复收取包含在静脉采血费中的无菌采血针和针头费用。(4)重复收取包含在混合痔手术费中的凡士林纱布费用。

(二)不合理用药。该院住院病人邓某,无明显感染指征,术后使用头孢他啶108支,药品金额达4154.76元。

(三)不合理检查。该院住院病人胡某,颈椎间盘突出,无指征做ASORFCRPESR等套餐检查。

(四)病历书写不规范。该院病历时间和诊断前后矛盾,部分检验单审核医生未签字,未按规定保存高值内置耗材标签。

 

三、结论与处理

责令娄底东方医院对违规收取的25560.02元退回医保基金,并处以二倍行政罚款51120.04元。责令娄底东方医院认真对照《医院违规问题汇总清单》,对存在的违规问题在20201230日前全面整改到位。

 

娄底市骨伤医院违规案例

 

一、问题线索描述

20207月,市委巡察组牵头组织开展的医保监督检查过程中,发现娄底市骨伤医院存在套高标准收费、重复收费、虚增虚记收费和无指征检查等违规行为。

 

二、问题线索调查情况

202072日,娄底市医保局现场监督检查第一组对娄底市骨伤医院进行了现场监督检查,通过现场查房、查看病历资料和费用清单,以及询问住院病人等方式调查发现该医院存在如下违规行为:

(一)住院管理不规范。如,将还未核定的意外伤患者住院费用传输至医保系统。该院住院病人胡某,为上班途中受伤,该院在未经工伤认定出具不纳入工伤报销决定书的前提下,和患者签署了医保知情同意书,并将其住院费用录入医保系统。

(二)套高标准收费。如,将红外线治疗(单价10/)套为烧伤大型远红外线治疗(单价31/)纳入医保报销。

(三)重复收费。医院使用心电监护仪进行心电监测,收取了心电监测费用,同时重复收取动态血压监测费。该问题为2019年专项检查发现问题,至检查当日医院仍未整改到位。

(四)虚增多记费用。,该院患者颜某,长期医嘱哌拉西林舒巴坦32/日(时间201910281040-117207分),20191171040分临时医嘱再开出哌拉西林舒巴坦32次,多收哌拉西林舒巴坦3293.6元。该院患者曾某,住院时间2019123-16日,住院13,静脉输液收费15次,多收210元;医嘱拔罐2次,理疗台账登记实际拔罐1次,费用清单收费2次,多收113元,共计重复收费116.6元;该问题为2019年专项检查发现问题,医院未按要求整改到位。如医院对大部分病人均收取人工模型模具费用,该项目实际为给病人换药用的敷料费用,此问题为2019年专项检查发现问题,至检查当日医院仍未整改到位。

(五)无指征检查。抽查病历发现大部分病人无指征做心肌酶谱常规检查。此问题为2019年专项检查发现问题,至检查当日医院仍未整改到位。

 

三、结论与处理

责令娄底市骨伤医院对违规收取的16553.6元退回医保基金,对2019年专项检查已发现问题仍未整改涉及的违规金额2307.6元处以3倍行政处罚6922.8元,对其他违规金额14246元处以2倍行政处罚28492元。责令娄底市骨伤医院认真对照《医院违规问题汇总清单》,对存在的违规问题在20201230日前全面整改到位。

 

娄底荣军医院违规案例

 

一、问题线索描述

20207月,市委巡察组牵头组织开展的医保监督检查过程中,发现娄底荣军医院存在不合理检查、不合理用药、住院管理不规范和病历书写不规范等行为。

 

二、问题线索调查情况

202071日,娄底市医保局现场监督检查第一组对娄底荣军医院进行了现场监督检查,通过现场查房、查看病历资料和费用清单,以及询问住院病人等方式调查发现该医院存在如下违规行为:

(一)住院管理不规范

1.未及时发放每日清单;2.未告知患者自费项目并签字;3.对住院病人请假制度执行不到位。

(二)医疗行为不规范

1.目录匹配错误。一是将温针匹配成尿常规;二是DR胶片匹配成X射线摄影费,违规金额共计4868元。

2.理疗管理不规范。一是中医会诊记录中无诊断及治疗意见但理疗科进行了治疗;二是费用清单中理疗次数与理疗项目登记表次数不一致。

3.病历书写不规范。一是首次病程记录中护理等级与长期医嘱中护理等级不一致;二是住院病人李某行颈后皮脂腺腺瘤切除术,手术同意书中未书写拟施手术名称,且病历中无手术记录。此问题为2019年专项检查发现问题,至检查当日医院仍未整改到位。

4.中医诊治不规范。抽查的病历均存在未作中医诊断采取中药施治的情况,所有中药治疗的病人的病历书写中均未提及中医诊断及相关治疗内容,违规金额5714.81元。

5.无指征检查。如住院病人曹某,诊断为慢性胃炎、冠心病、腰(颈)椎病、脑供血不足,医嘱显示2019816810分开出颈椎CT检查后又取消,于840分开出腹部CT检查单,整个病历中未体现取消颈椎CT改为腹部CT的原因,并收取无指征检查费用180元。

6.抽查10位冠心病(心肌缺血型)患者病历,有5人诊断依据不足。如病人曾某,无明显临床症状记录,心电图无明显异常及缺血体现,以主诊断 冠心病(心肌缺血型)收住院,扣除住院费用2212.41元;病人李某,无明显临床症状记录,心电图体现为正常心电图,诊断为冠心病(心肌缺血型),扣除麝香保心丸48元。此问题为2019年专项检查发现问题,至检查当日医院仍未整改到位。

 

三、结论与处理

责令娄底荣军医院将违规金额13695.21元退回医保基金。对该院2019年专项检查已发现住院指征把握不严、诊断依据不足等问题仍未整改,涉及的违规金额 2932.41元处以4倍行政处罚11729.64元,对其他违规金额10762.8元处以2倍行政处罚21525.6元;共计46950.45元。责令娄底荣军医院认真对照《医院违规问题汇总清单》,对存在的违规问题在20201230日前全面整改到位。

 

 

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